社区医院的问卷调查格式

你的基本情况:
性别: 男 女 年龄:____ 职业:______

请在你认为正确的（）处打“√”
1.你们所属的社区医院离你们家近吗?大概要走多久?
a很远 b 可以接受 c就在家门口 d 不知道在哪
步行路程____分钟/车程___分钟
2.当你出现身体出现不适时你会到社区医院就诊吗?
a 会(转第3题) b不会(转第4题)
3.你愿意到社区医院就诊的原因是(可多选) :
a离家近,方便 b不用排长队等候 c价格相对便宜
d医护人员有我的资料档案,更了解我的病情
e医护人员服务态度好,亲切 f医生医术不比大医院差
4.你不愿意到社区医院的原因是(可多选):
a不了解 b 担心医疗能力不足,耽误了最佳治疗时间
c担心社区医院医生的诊疗技术 d担心社区医院诊疗设备简陋
e担心社区医院的就诊环境 f看病费用和大医院差不多,不如去大医院
g医护人员服务态度差
5.你有过在社区医院就诊的经历吗?
a从不(跳过第6题) b无,但会拿在大医院开的方子去配药 c有过
6.你认为社区医院的服务让你感到满意吗?
a很满意 b一般,跟一般医院没差别 c很不满意,态度太差了
7你知道社区医院的“零差价”药吗?
a不知道 b知道一些常用药
8.相比之下,你更愿意购买社区医院“零差价”药物吗?
a是,可以节省很多 b不,价格相差不大,还是信任大医院开的药
9.你希望社区医院在哪方面进行改进?（可多选）
a引进更多诊疗设施 b医护人员素质应提高
c服务态度应改进 d看病价格还是较高
e其他_____________________
10.如果卫生部规定普通门诊必须先到社区医院就诊,社区医院无能力治疗的转诊大医院.到大医院普通门诊挂号必须凭社区医院转诊单.你同意以上做法吗?
a十分赞同,可切实解决“看病难，看病贵“的难题，实现医疗资源的合理配置
b赞同,但社区医院的硬件、软件设施必须跟上
c不赞同,我就是喜欢到大医院看病





这个成吗？